Reumatologen 

De reumatologen van de Sint Maartenskliniek vullen op deze plaats maandelijks een rubriek, en geven het liefst antwoorden op vragen die komen van onze leden/patiënten. 

Artrose meest voorkomende aandoening

‘Sinds 2007 is er op de polikliniek Reumatologie van de Sint Maartenskliniek een spreekuur voor de niet-operatieve behandeling van knie- en heupartrose. Wat houdt dat precies in?’ In dit artikel gaat Gijs Snijders, arts-onderzoeker/reumatoloog in opleiding, daar uitgebreid op in. 

Artrose is de meest voorkomende reumatische aandoening. Geschat wordt dat in Nederland ruim een half miljoen mensen van boven de 55 jaar knie en/of heupartrose hebben. Een nog groter aantal heeft op de röntgenfoto afwijkingen die passen bij artrose.

Artrose kan ontstaan op basis van een onderliggende ziekte zoals reumatoïde artritis (secundaire artrose) maar ontstaat meestal zonder duidelijke oorzaak. In dat geval spreken we van primaire artrose. 

De belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van primaire artrose zijn: 

Leeftijd, vrouwelijk geslacht, ongelukken met de gewrichten (bijv. een breuk of meniscusletsel) en overgewicht. 

Artrose wordt vooral gekarakteriseerd door afname van het gewrichtskraakbeen, maar gaat ook gepaard met afwijkingen aan andere structuren in en rond het gewricht, zoals bot, pezen en spieren. Tot op heden zijn we niet in staat om artrose af te remmen. De momenteel beschikbare behandelingen zijn voornamelijk gericht op het verminderen van de klachten. 

Het knie- en heupartrose spreekuur is bedoeld voor de behandeling van mensen met primaire knie en/of heupartrose die daar klachten van ondervinden. Die klachten bestaan vooral uit pijn (met name na of tijdens bewegen) en stijfheid (vooral bij starten van bewegen). Tevens kan ook de functie van knie of heup beperkt zijn, bijvoorbeeld het buigen van de knie of het draaien van de heup. Over het algemeen zijn de klachten bij artrose zeer wisselend.

De behandelingen die geadviseerd worden zijn afkomstig uit behandelrichtlijnen (voornamelijk gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek) De belangrijkste behandelingen zijn pijnstillers (zoals paracetamol) en ontstekingsremmende pijnstillers (z.g. NSAIDs, zoals ibuprofen), spierversterkende oefeningen en conditieverbetering (evt. onder begeleiding van een fysiotherapeut) en het advies om af te vallen indien er sprake is van overgewicht. Eventueel kunnen er (bij knieartrose) ontstekingsremmende injecties worden gegeven.

Daarnaast wordt er uitgebreid uitleg gegeven over het ziektebeeld en worden er leefstijladviezen gegeven. De belangrijkste van die adviezen zijn: blijf bewegen en probeer af te vallen indien er sprake is van overgewicht. Uit onderzoek is gebleken dat mensen met artrose die in beweging blijven minder klachten ervaren dan mensen die stil gaan zitten. Het is daarbij belangrijk om te weten dat men door te bewegen het artroseproces niet versnelt, mits men de gewrichten niet extreem belast.

Ook is het zo dat toename van pijn niet automatisch betekent dat de knie of heup achteruit gaat. Vandaar dat het geen kwaad kan om pijnstillers te nemen waardoor men meer en langer kan belasten. Sterker nog: Vaak is het zo dat mensen onder gebruik van pijnstillers beter hun spieren kunnen trainen en hun conditie verbeteren, waardoor er uiteindelijk minder of geen pijnstillers meer nodig zijn. Ten aanzien van overgewicht geldt dat afvallen de klachten kan verminderen, met name bij knieartrose. Op het knie- en heupartrose spreekuur wordt ook wetenschappelijk onderzoek verricht. Momenteel wordt er gekeken of echografie van de knie waardevol is bij de behandeling van knieartrose. Tevens is gekeken of het zinnig is om een tweede pijnstiller te proberen als men op de eerste onvoldoende effect had. Hiervoor worden mensen die op het spreekuur komen eventueel gevraagd om vragenlijsten in te vullen en om een echo van de knie te ondergaan (in geval van knieartrose) Op deze manier hopen we de behandeling van artrose verder te verbeteren.

Momenteel wordt er gekeken of het mogelijk is om zogenaamde groepspoli’s voor knie- en heupartrose in te richten. Hierbij krijgen patiënten in kleine groepen de uitleg en adviezen. Ook wordt er dan een geïndividualiseerd medicatiebeleid ingesteld. Voor verwijzing naar het knie- en heupartrose spreekuur is een verwijsbrief van de huisarts, orthopeed, reumatoloog of eventuele andere specialist nodig.

De afgelopen jaren is de behandeling van reumatische aandoeningen sterk veranderd. Met de komst van de biologicals (zoals TNF-α blokkers) hebben we medicijnen in handen gekregen waarmee in de meerderheid van de gevallen reumatische aandoeningen goed onder controle gekregen en gehouden kunnen worden. Ook vóór de komst van de biologicals waren we al gewend dat reuma, met de ons toen ter beschikking staande medicijnen of combinaties daarvan, steeds eerder en beter was te behandelen Dit heeft er toe geleid dat het beloop van reumatische aandoeningen ook veranderd is. We zien dan ook steeds minder blijvende schade en beperkingen. Zo zien we ook de typische reumahand, waarbij de vingers uit de kom zijn geschoten en/of naar opzij zijn gaan staan, steeds minder.

Echter, wanneer reuma al langere tijd aanwezig is, kunnen beschadigingen in het verleden toch al zijn opgetreden. Bovendien lukt het soms ook nu niet goed om de reuma onder controle te krijgen, bijvoorbeeld omdat diverse medicijnen niet goed aanslaan of omdat patiënten meerdere soorten medicijnen niet goed kunnen verdragen. Ook in die gevallen kan soms blijvende schade aan de gewrichten ontstaan die, naast pijn en stijfheidklachten, ook kan leiden tot functieverlies van de hand door standsafwijkingen.

De typische vorm van de reumahand ontstaat doordat de MCP-gewrichtjes (dit zijn de gewrichtjes aan de basis van de vingers) beschadigd raken. De strekpezen van de vingers, die normaal in een gootje midden over het MCP-gewrichtje lopen, glijden van het beschadigde gewrichtje af en trekken de vinger daardoor opzij. Ook schieten de MCP-gewrichtjes door beschadigingen nog weleens uit de kom, waardoor het kopje (deels) onder het kommetje komt te liggen. Met name de grijpfunctie van de hand kan hierdoor verslechteren, patiënten kunnen de vingers minder goed buigen en ze kunnen soms hinderlijk blijven haken achter afstaande vingers, vooral de pink.

We proberen in het algemeen eerst met oefentherapie en spalktherapie de stand en functie van de hand te verbeteren. Wanneer dit geen effect heeft, bekijken we samen met de orthopedisch handchirurg of een operatie soelaas zou kunnen bieden. De belangrijkste redenen om te kiezen voor operatie zijn met name functieverlies en pijn, niet zozeer het uiterlijk van de hand. In het geval van de reumahand wordt vaak gekozen voor vervanging van de MCP-gewrichtjes door kunstgewrichtjes. In de meeste gevallen wordt een dergelijke ingreep gecombineerd met het verleggen van de strekpezen van de desbetreffende vingers, om te voorkomen dat ook de nieuwe kunstgewrichtjes door de pezen uit de kom worden getrokken. 

Daarnaast wordt eventueel nog aanwezig ontstekingsweefse rond het gewrichtje of de pees verwijderd. Soms is ook de pols dusdanig beschadigd dat deze vervangen moet worden door een kunstgewricht of eventueel vastgezet. De pols wordt dan als eerste geopereerd, omdat de stand van de pols ook van invloed is op de stand van de vingers.

Wanneer in goed overleg met de patiënt gekozen wordt voor een operatie, worden patiënten in het algemeen voorafgaand daaraan begeleid door de fysiotherapeut en/of de ergotherapeut ter voorbereiding op de operatie en het revalidatietraject daarna. In het algemeen moeten mensen zo’n 6 weken na de operatie handoefentherapie volgen met behulp van een zogenaamde dynamische spalk. Dit is een spalk met elastiekjes aan de bovenzijde, waardoor al kort na de operatie veilig gestart kan worden met oefentherapie ter optimalisatie van de handfunctie, zonder de pezen gelijk te overbelasten. In het algemeen wordt met dergelijke operaties een verbetering van de handfunctie bewerkstelligd. Het betreft wél een intensief traject. Het is dan ook belangrijk de voor- en nadelen goed tegen elkaar af te wegen, alvorens tot operatie te besluiten.

Waarom krijg je bij sommige medicijnen zogenaamde "meeloper", medicijnen die er standaard bijgegeven worden zoals bv. foliumzuur bij metotrexaat en omeprazol bij diclofenac? In onderstaand artikel gaat reumatoloog Agnes Eijsbouts (sint Maartenskliniek) daar dieper op in.

Er zijn inderdaad enkele vaste combinaties van medicijnen, die altijd gegeven worden, maar de redenen om dit te doen zijn verschillend. Behalve de bovengenoemde combinaties denk ik ook bv. aan het geven van calcium en vitamine D bij bisfosfonaten (tegen botontkalking).

Soms worden ze gegeven om bijwerkingen te voorkomen, maar soms ook als aanvulling.

Zoals bekend hebben medicijnen een gunstige werking waarvoor ze worden gegeven, zoals het verminderen van de activiteit van de reuma of het verminderen van pijn. Helaas kunnen ze ook een ongunstige werking hebben en dat noemen we dan een bijwerking. Niet bij iedereen treden gelukkig bijwerkingen op en sommige bijwerkingen komen ook niet zo vaak voor. Bij bijwerkingen die wel vaak voorkomen kan het zinnig zijn er een medicament bij te geven om die te voorkomen, zodat de patiënt er geen last van krijgt en wel met dat medicijn behandeld kan worden.

In het geval van metotrexaat bleek dat een deel van de patiënten bijwerkingen ontwikkelde zoals maag- en darmklachten of een gestoorde leverfunctie. Omdat metotrexaat inwerkt op de aanmaak van foliumzuur, een vitamine die belangrijk is bij de celdeling, kwam men op het idee om patiënten extra foliumzuur te geven in de hoop dat dan die bijwerkingen minder vaak zouden optreden. Er is een grote studie gedaan waarin dit netjes is uitgezocht en dit bleek te werken! Sindsdien krijgen alle patiënten bij metotrexaat extra foliumzuur.

Diclofenac is een NSAID (non-steroidal-anti-inflammatory-drug); een pijnstiller en ontstekingsremmer. Daar zijn er veel verschillende van zoals bijvoorbeeld ook brufen of naproxen. Een veel voorkomende bijwerking van deze middelen is dat ze bij chronisch gebruik maagklachten en zelfs een maagzweer of maagbloeding kunnen veroorzaken, met soms ernstige gevolgen. Sinds de ontwikkeling van effectieve maagbeschermers (zoals omeprazol of pantoprazol) zien we die gelukkig bijna nooit meer. Vooral aan patiënten met een verhoogd risico op het krijgen van deze maagproblemen, zoals eerdere maagproblemen, hogere leeftijd of het gebruik van prednison of antidepressiva, geven we zo’n maagbeschermer er standaard bij. Daarnaast kan ook gekozen worden voor een zogenaamde selectieve COX2-remmer (zoals celebrex of Arcoxia) die veiliger zijn voor de maag. Ook bestaat er een combinatiepreparaat Artrotec (een combinatie van diclofenac met de maagbeschermer misoprostol), maar die wordt vaak niet goed verdragen omdat die vaker diarree, buikpijn en soms braken veroorzaakt. Voor iedere patiënt moet gekeken worden wat het beste bij hem of haar past en soms moet enkele keren gewisseld worden tot een geschikte gevonden is.

Bij botontkalking (osteoporose) wordt meestal behandeld met een bisfosfonaat. Daarbij wordt vaak calcium gegeven en vitamine D. Het bisfosfonaat zorgt er voor dat er meer calcium in het bot wordt vastgezet, maar dan moet er wel voldoende calcium binnenkomen. De voornaamste bron van calcium in onze voeding zijn melk en melkproducten als yoghurt en kaas. Bij navragen blijken veel mensen te weinig hiervan te gebruiken per dag en er wordt dan vaak extra calcium voorgeschreven. Voor de vorming van vitamine D is zonlicht nodig en hiervan blijken wij in ons kikkerlandje te weinig te krijgen. Als je dan ook nog weinig buiten komt of de huid veel bedekt houdt, is dat risico nog groter. Vitamine D speelt ook een rol bij het versterken van de botten, dus wordt dan extra aangevuld.

Het is altijd vervelend meer medicijnen te moeten gebruiken, maar het is voor een goed doel: Minder kans op bijwerkingen of een beter effect.

Dagbehandeling, naast andere behandelingen van reuma-aandoeningen

Dagbehandeling als één van de aanvullende behandelingen naast medicijngebruik. Dit onderwerp geeft aan dat er veelzijdige vormen van behandelingen voor reuma naast elkaar mogelijk zijn. In onderstaand artikel laat reumatoloog Maartje Hoefnagels (Sint Maartenskliniek) zien hoe het in de praktijk werkt.

De behandeling van reumatische aandoeningen is veelzijdig. Naast medicatie is er in veel gevallen aanvullende behandeling mogelijk, bijvoorbeeld in de vorm van dagbehandeling.

Ik ben als reumatoloog aan de zijlijn bij de dagbehandeling betrokken, aangezien het echte werk wordt gedaan door een multidisciplinair team van paramedici: een reumaverpleegkundige, fysiotherapeut, ergotherapeut, psycholoog en maatschappelijk werkster. Een dagbehandelingstraject duurt gemiddeld 6-8 weken gedurende 1-2 dagen in de week. Het vraagt een hele investering, maar levert ook echt wat op!

De indicatie voor de dagbehandeling wordt door de eigen behandelaar gesteld. De dagbehandeling richt zich niet zozeer op de ziekte zelf, maar vooral op het leren omgaan met de ziekte. Het doel is om de kwaliteit van het leven met de ziekte te maximaliseren. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van veel pijn en vermoeidheid, of dat iemand zijn draai in het dagelijks leven niet goed kan vinden. Hierbij spelen acceptatie en het leren omgaan met beperkingen vaak een belangrijke rol. Mijn eigen ervaring is dat juist in dat geval dagbehandeling zeer waardevol kan zijn.

Hoe gaat het verder in zijn werk? 

Patiënten krijgen eerst een intakegesprek, waarin haalbare doelen worden vastgesteld. Daarbij wordt ook wordt gekeken of iemand echt gemotiveerd is om aan deze doelen te werken en bereid is tot aanbrengen van veranderingen in zijn of haar leven. Daarnaast wordt bepaald of een individuele aanpak of een groepsbehandeling het meest op zijn plaats is.

Wat houdt een dergelijke multidisciplinaire behandeling in? 

Wij zien bijvoorbeeld dat veel patiënten met een reumatische aandoening “een stapje terug moeten doen.” Wij noemen dit het afstemmen van de belasting op de belastbaarheid. Energieverdeling speelt daarbij een belangrijke rol. Het gaat erom de patiënt dit te leren toepassen in het dagelijkse leven. Aangezien gedragsverandering in veel gevallen geen makkelijke opgave is, biedt de dagbehandeling de hulp van verschillende paramedici. Bewegingsangst is ook een veelvoorkomend probleem dat wij in de dagbehandeling samen aanpakken. Door voldoende informatie en inzicht in het ziektebeeld te geven leren we mensen hun angst om te bewegen te overwinnen. Een fysiotherapeut zal patiënten met bewegingsangst weer leren ervaren dat bewegen fijn is, bijvoorbeeld in het water of in de oefenzaal.

Een ander belangrijk thema is het leren grip te krijgen op de ziekte, en dus op je eigen leven. Het leren keuzes te maken, grenzen en prioriteiten te stellen. Dit kan heel concreet bijvoorbeeld zijn: kiezen voor een dag met de kleinkinderen in plaats van allerlei huishoudelijke werkzaamheden.

Tot slot: het geeft veel voldoening om mensen te zien opleven tijdens een multidisciplinair traject. De kracht zit hem echt in het teamwork!

De dagen dat we de reumapatiënt in een bed in tractie legden en weken bedrust voorschreven zijn inmiddels voorgoed verleden tijd. Destijds was het blijkbaar een natuurlijke reactie om mensen tot rust te manen uit angst om nog meer te beschadigen. Inmiddels zijn we ook op dit terrein een stuk wijzer geworden. De meeste reumapatiënten weten inmiddels wel dat het oude spreekwoord ‘rust roest’ ook op hen van toepassing is en het beter is om in beweging te blijven. Maar wat is er op dit terrein wetenschappelijk bewezen? Wat wordt aangeraden voor de verschillende vormen van reuma? En niet onbelangrijk: wat wordt er eigenlijk door de verzekeraar vergoed?

Goed uitgevoerd onderzoek bij patiënten met reumatoïde artritis heeft aangetoond dat intensief bewegen vele voordelen heeft: patiënten voelen zich beter en kunnen meer en het heeft geen enkel negatief effect op gewrichtsbeschadiging. Naar aanleiding daarvan is ook het RAPIT (Reumatoïde Artritis Patiënten In Beweging) programma ontwikkeld waarin groepsgewijs intensief twee maal per week gesport wordt door reumapatiënten, waarbij getraind wordt op soepelheid en uithoudingsvermogen. Dit programma wordt inmiddels aangeboden door veel fysiotherapie praktijken. Er is geen onderzoek gedaan naar andere vormen van artritis, maar het is zeer waarschijnlijk dat hiervoor hetzelfde geldt: zo veel mogelijk bewegen stimuleert de algemene conditie en soepelheid en helpt in de strijd tegen het overgewicht. Voor sommige reumapatiënten is het sporten in water een goede optie. Dit wordt vaak hydrotherapie genoemd en kan een goede manier zijn om met beperkingen toch zo optimaal mogelijk te bewegen. Uiteraard is het soms door prothesen of andere beperkingen niet mogelijk om zo intensief te sporten, maar in het algemeen geldt: doe wat je kunt, eventueel onder begeleiding van een fysiotherapeut. Hoe meer hoe beter! Veel mensen bezoeken met enige regelmaat een masseur. Over deze behandelingen weten we inmiddels dat ze geen blijvend effect hebben. Het verlicht de klachten soms wel kortdurend, maar het is eigenlijk een beetje ouderwets. Het kan overigens geen kwaad! Daarnaast zijn er nog allerlei therapeuten die hun diensten aanbieden zoals bijvoorbeeld Mensendieck, Manuele- en Cesar therapie.

Deze zijn vaak niet in reuma gespecialiseerd, maar kunnen soms bij een specifiek probleem hun expertise inzetten. Voor mensen met reumatoïde- of andere vormen van artritis geldt door de bank genomen dat alle bovengenoemde vormen van therapie vrijwel onbeperkt door de verzekeraar vergoed worden. Anders is het voor mensen met artrose en fibromyalgie. Voor de meeste verzekeraars geldt dat ze therapie vergoeden volgens ‘de lijst Borst’. Deze lijst is opgesteld door mevrouw Borst toen zij nog minister was en bevat een opsomming van diagnosen waarmee patiënten in aanmerking komen voor chronische fysiotherapie. Artrose en fibromyalgie staan niet op deze lijst. Dat betekent dat voor deze mensen vaak maar een beperkte vergoeding (meestal zo’n 10 behandelingen) beschikbaar is. De beleidsmakers zijn er van uit gegaan dat deze mensen wel uitleg kunnen krijgen over hoe er gesport moet worden, maar dat ze dit daarna zelfstandig moeten gaan uitvoeren en daarvoor ook zelf moeten betalen net zoals iedereen die wil sporten. De meeste verzekeraars bieden overigens wel een aanvullend pakket waarin chronische fysiotherapie vergoed wordt. Gezien de huidige mogelijkheid om van verzekeraar te switchen kan het zinvol zijn om eens uit te zoeken welke verzekeraar dat tegen een goede prijs vergoed als u voor chronische vergoeding in aanmerking wilt komen.

We krijgen als reumatoloog nogal eens de vraag of we de diagnose op de verwijzing willen ‘aanpassen’ om zo toch voor chronische vergoeding in aanmerking te komen. De meesten van ons doen dit liever niet. En dat is echt niet uit onwil! Het heeft te maken met het feit dat de controles op vergoedingen en machtigingen steeds strenger wordt en dat je als dokter dan gefraudeerd hebt. Daarnaast is het ook niet juist als u als patiënt bij de verzekeraar geregistreerd staat als iemand met een ernstige chronische ziekte, terwijl u die niet heeft. Dit kan namelijk ook consequenties hebben als u daarna hier terecht wilt voor bijvoorbeeld een levensverzekering. Wel kunt u van uw reumatoloog, reumaconsulente en fysiotherapeut verwachten dat ze met u meedenken over manieren van bewegen die bij u passen en ook betaalbaar zijn op de lange termijn.

Zo zijn er vaak gym- en sportclubs waar u tegen gereduceerd tarief kunt sporten op bijvoorbeeld ‘dal’-uren of als u 65 plus bent. Ook lidmaatschap van een patiëntenvereniging biedt vaak de mogelijkheid om tegen goedkoper tarief te sporten of te zwemmen. Ook al komt het er niet altijd uitgebreid ter sprake in de spreekkamer: we kunnen het belang van bewegen niet vaak genoeg benadrukken. Dus spreek ons er gerust over aan. En overigens… dat ‘use it or loose it’ geldt voor ons net zo goed als voor u! Dus snel die hardloopschoenen maar weer uit de kast gepakt, want u heeft meer aan een fitte en alerte, dan aan een uitgebluste en wat trage dokter.

Methotrexaat (MTX) is een veel voorgeschreven medicijn bij reumatische aandoeningen. Voor ons als reumatologen gaat het schrijven van een recept ervan automatisch gepaard met het voorschrijven van foliumzuur. Waarom wordt dit eigenlijk altijd gecombineerd? En waarom op een andere dag dan de MTX? Daarvoor is het zinvol om eerst wat meer over MTX te weten.

MTX is één van de meest voorgeschreven reumabestrijdende medicijnen en heeft als doel het ontstekingsproces tot rust te brengen om zo minder schade op te lopen aan de gewrichten op de lange termijn. Na enige tijd kunnen hierdoor klachten als pijn, stijfheid en zwelling van de gewrichten afnemen. MTX wordt voor bijna alle reumatische indicaties wekelijks voorgeschreven in een dosering van 5-30 mg. Dit wordt bij voorkeur gecombineerd met tweemaal per week 5 mg foliumzuur op een niet-MTX-dag. Zoals elk medicijn heeft ook MTX bijwerkingen en daarmee heeft dat te maken. Bekende bijwerkingen van MTX zijn in lichte mate “niet lekker voelen”, maag- en darmklachten zoals een vol gevoel, misselijkheid of diarree vooral op de dag van inname, ontstekingen van het mondslijmvlies (aften) en verhoging van bepaalde leverwaarden in het bloed. Uit wetenschappelijk onderzoek weten we dat door op andere dagen dan de MTX-dag extra foliumzuur in te nemen, de kans op vooral de laatste bijwerking vermindert.

Hoe werkt dat dan? 
MTX is een stof dat veel op foliumzuur lijkt. In het lichaam kan de MTX de plaats innemen van foliumzuur; de MTX verjaagt als het ware foliumzuur van zijn plaats. Maar omdat de MTX er net anders uitziet, kan deze niet de werking van foliumzuur overnemen. Als de MTX de plek inneemt van foliumzuur, is die plaats als het ware zinloos voor het lichaam omdat dat een niet functionerende binding is geworden. Het lichaam heeft te weinig bindingen met foliumzuur en teveel met MTX. Foliumzuur (vitamine B11) op deze binding zorgt normaal voor de opbouw van DNA en kan zijn werking niet goed uitoefenen waardoor de bijwerkingen van MTX kunnen ontstaan. Door extra foliumzuur toe te voegen, weten we dat de frequentie en ernst van bijwerkingen van MTX kan reduceren. 

Waarom mag dit dan niet op de MTX dag?
Het idee hierachter is dat de MTX dan te weinig kans heeft om te werken, omdat foliumzuur dan de bindingsplek van de MTX inneemt. Als MTX geen kans heeft zich te binden, kan het ook niet werken. We weten dat de effectiviteit van MTX niet in belangrijke mate afneemt door tenminste een- en vaak tweemaal 5 mg foliumzuur per week op een niet-MTX-dag in te nemen.

Hoe wordt foliumzuur verdeeld over de week? 
In de praktijk worden doseringen gegeven die variëren van 0,5 mg 1 maal per dag op de 6 niet-MTX-dagen van de week (totaal 3 mg per week) tot 5 mg 1 maal per dag op 3 niet-MTX-dagen (15 mg per week). Omdat tabletten van 0,5 mg niet meer vergoed worden en tabletten van 5 mg wel, is de aanvankelijk gebruikelijke dosering van 1 mgfoliumzuur op de 6 niet-MTX-dagen bij veel patiënten gewijzigd in 5-15 mg foliumzuur per week op niet-MTX-dagen. Bij MTX-doseringen van 15 mg of meer is het gebruikelijk om tweemaal per week 5 mg foliumzuur te geven. Verder is MTX in combinatie met veel medicijnen te gebruiken. Wat wel belangrijk is om te weten, is dat MTX niet samen mag worden gebruikt met sommige antibiotica. Dat hangt ook samen met bovengenoemde binding op foliumzuurplaats. Bepaalde antibiotica, cotrimoxazol (Bactrimel®) en trimethoprim, die meestal worden gebruikt bij long- of blaasontstekingen gaan, net als MTX, ook de werking van foliumzuur tegen. De bijwerkingen van MTX kunnen dan versterkt worden en daarom mag iemand die MTX gebruikt nooit behandeld worden met deze antibiotica. Het is dus belangrijk altijd te vermelden dat u MTX gebruikt en een overzicht met de gebruikte medicatie altijd bij u te hebben. Denk bijvoorbeeld aan een situatie dat iemand onverwacht op de spoedeisende hulp terecht komt, mogelijk in een ander ziekenhuis, waar het medicatiegebruik niet bekend is. Bovendien werken maar weinig specialisten met MTX en daardoor kennen niet alle dokters de gevaarlijke combinatie van MTX en deze antibiotica. Mochten er ondanks gebruik van foliumzuur toch bijwerkingen optreden, dan kan door regelmatig bloedonderzoek een eventuele stoornis in de werking van de lever en in de aanmaak van het bloed in een vroeg stadium worden ontdekt. Net na start met MTX doen we dat frequenter dan bij iemand die de MTX al langer gebruikt. Overigens verdwijnt een verhoogde leverwaarde vrijwel altijd na het verminderen van de dosis; zelden is het nodig om te stoppen met de medicatie.

Tenslotte is het zo dat alcohol in combinatie met het gebruik van MTX de kans op stoornissen in de werking van de lever vergroot. Neem daarom niet meer dan één alcoholconsumptie per dag. Na dit verhaal over met name de bijwerkingen is het in de praktijk in het algemeen zo dat tienduizenden patiënten met reumatische ziekten al jarenlang veilig MTX met foliumzuur gebruiken.

Op het spreekuur komt regelmatig de vraag naar voren of reuma erfelijk is. Het woord reuma is eigenlijk niet zo handig gekozen, omdat we als reumatoloog te maken hebben met tientallen verschillende reumatische aandoeningen. Vaak wordt met “reuma” reumatoïde artritis bedoeld, maar de mate van erfelijkheid kan per reumatische aandoening verschillend zijn.

Met erfelijke ziekten bedoelen we vaak ziekten waarvan, als (één van) de ouders de ziekte heeft of drager is, de kans bijv. 25 of 50% is dat de kinderen het ook krijgen. In het algemeen kan gesteld worden dat reumatische ziekten niet in die zin typisch erfelijk zijn; de kans op overerving is vele malen kleiner dan bij “typisch erfelijke” ziekten. Toch valt er wel wat meer te vertellen over erfelijkheid, genetische factoren en reumatische ziekten. Als voorbeeld neem ik één van de meest voorkomende reumatische aandoeningen, reumatoïde artritis, afgekort als RA.

De precieze oorzaak van RA is niet bekend. Genen of genetische/erfelijke factoren spelen een belangrijke rol, maar er is meer nodig om de ziekte tot uiting te laten komen. Dit blijkt onder andere uit onderzoek bij eeneiige tweelingen.

Eeneiige tweelingen hebben precies dezelfde genen, maar de kans dat als één helft van de tweeling RA heeft, de andere helft dat ook heeft is “slechts” 15 tot 30%. Dit betekent dat andere dan erfelijke factoren belangrijker zijn voor het ontstaan van RA. Welke deze anderen factoren dan zijn voor een deel onbekend. De gedachte is dat omgevingsfactoren een rol kunnen spelen. Een omgevingsfactor die goed is onderzocht is roken. Een bepaalde genetische variant geeft in combinatie met roken een 21-voudig risico op het krijgen van RA! Bovendien verloopt de RA vaak ernstiger (meer ontsteking en meer beschadiging van de gewrichten) bij deze combinatie. RA komt ongeveer bij 1% van de bevolking voor. De kans op overerving (ouder op kind) bij RA is 2 tot maximaal 10%. Dit betekent dus dat voor een kind van een RA patiënt de kans om niet RA te krijgen 90% of groter is! Erfelijkheid is dan ook nooit een reden om RA patiënten te ontraden om kinderen te krijgen.

Ook voor andere reumatische ziekten geldt dat de kans om de ziekte over te erven erg klein is. Al met al kunnen we zeggen dat bij reumatische ziekten genen en erfelijke factoren een rol spelen, maar dat de kans op daadwerkelijke overerving uiteindelijk erg klein is.